ドクタードルフィン Diamond 倶楽部

お名前 ※

例）松久正

性別 ※

 男性
 女性
 その他

生年月日 ※

例）1965/5/5（55歳）

メールアドレス ※

半角英数字でご記入ください

連絡可能な電話番号(携帯電話番号等) ※

012-345-6789

郵便番号 ※

例) 248-0006

ご住所（都道府県・海外） ※

北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県その他・海外

ご住所（詳細） ※

例）鎌倉市小町1-7-10 日光ビル4F

お支払方法 ※

 クレジット月額（自動継続）
 クレジット（まとめ払い）
 銀行振込

支払詳細 ※

 1年間まとめ払い
　総額 270,000円（税込） ※長期契約でお得です。
　内訳：入会金 30,000円、1カ月あたり 20,000円

 6ヶ月分まとめ払い
　総額 160,000円（税込）
　内訳：入会金 30,000円、1カ月あたり 21,667円

 3ヶ月分まとめ払い
　総額 95,000円（税込）
　内訳：入会金 30,000円、1カ月あたり 21,667円

支払詳細 ※

・1回目：52,500円　(入会金30,000円＋22,500円)
・2回目以降 ： 22,500円

※毎月自動引き落としとなります。

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